Hugleiðingar um breytingar á fjármögnun og stjórnun heilbrigðisþjónustu

Tilgangur þessarar greinar er að setja fram í mjög grófum dráttum hugleiðingar um eina leið, en ekki þá einu, til að breyta núverandi fyrirkomulagi á fjármögnun og yfirstjórn heilbrigðisþjónustu á Íslandi.Mikið hefur verið rætt um kostnað ríkisins við heilbrigðisþjónustu en lítið um þann gífurlega þjóðhagslega hagnað, sem af henni hefur hlotist, þ.e. hagnaðinn af því að fjöldi reynsluríks fólks verður skapandi og skattgreiðandi þjóðfélagsþegnar á ný og að öðrum er gert lífið auðveldara og þjáningaminna en ella hefði verið mögulegt en hér er oft um að ræða fólk, sem með skattgreiðslum sínum lagði grunnin að þeirri þjónustu, sem nú er veitt. Við Íslendingar njótum þess að eiga eina þá bestu heilbrigðisþjónustu, sem völ er á í heimi.  Slíkt hefur ekki skapast af tilviljun heldur er hér um að ræða margra áratuga árangur fórnfúss og ósérhlífins starfs fjölda stórhuga manna og kvenna,  sem lögðu metnað sinn í að bæta heilsu og gera einstaklinga sjálfstæða skapandi þegna þar sem því var við komið.

Um þessa þjónustu þarf að standa dyggan vörð,  því hún er einn megin máttarstólpi framtíðar hagsældar þjóðfélags okkar og ekki hægt að skila næstu kynslóðum ríkari arfi.Kröfur um  stranga aðgæslu í  stjórnun heilbrigðismála, sem og annarri starfssemi á vegum hins opinbera,  hafa aukist á seinni árum, sem betur fer, og í vaxandi mæli leitast við að beita sjálfstæðari fjármögnunar og stjórnunaraðferðum þar sem þeim verður við komið.  Einn liður í þeirri viðleitni hefur verið að taka ýmsa þjónustuliði eða framkvæmdir af fjárlögum og láta þær í hendur sjálfsstæðra ríkisstofnanna, sem jafnframt hafa verið gefnir vissir afmarkaðir tekjustraumar í formi, til dæmis, gjalda.

Slíkt mætti gera á sviði heilbrigðisþjónustu  hér á landi með mjög góðum árangri ef rétt væri að farið. Þetta gæti verið gert með þeim hætti að sett yrði á fót stofnun, sem kæmi undir heilbrigðismálaráðherra og héti,  til dæmis,  Heilbrigðisstofnun Íslands en undir hana mundi heyra öll sú heilbrigðisþjónusta, sem nú er veitt af hinu opinbera.  Má þar telja m.a. rekstur sjúkrahúsa, endurhæfingarstofnanna,  dvalarheimila, heilsugæslustöðva og heimilishjúkrunar svo og greiðslur frá hinu opinbera fyrir alla þá þjónustu, sem  almennt er veitt að hálfu lækna, hjúkrunarfólks, sjúkra-  og iðjuþjálfa, lyfsala og annarra, sem fá greiðslur á þessi sviði af almannafé.

Embætti Landlæknis mundi hins vegar haldast í óbreyttu formi enda er hlutverk þess m.a. gæðaeftirlit í heilbrigðismálum landsins.Heilbrigðisstofnuninni mundi vera  stjórnað af nefnd skipaðri af heilbrigðisráðherra.  Miðað við, t.d., níu manna nefnd mundu samtök  lækna, hjúkrunarfólks, sjúkra/iðjuþjálfa og starfsfólks á sjúkrahúsum tilnefna fjóra í stjórnina; þrír kæmu úr röðum reyndra stjórnenda í viðskiptaheiminum, þar af einn frá fjármálasviðinu; einn tilnefndur af Alþingi (fulltrúi almennings) og formaður nefndarinnar valinn af ráðherranum.   Til þess að fylgja eftir framkvæmd ákvarðanna nefndarinnar væri jafnframt forstjóri og nauðsynlegt fast starfslið honum(henni) og nefndinni til aðstoðar.

Eitt aðalverkefni nefndarinnar mundi vera að ákvarða eða skilgreina þjónustustig heilsugæslunnar fyrir næsta ár og gera síðan áætlun yfir hvað öll sú þjónusta mundi kosta það árið.  Þeim kostnaði mundi síðan vera dreift jafnt í formi gjalds yfir alla íslenska sem og erlenda þegna búsetta á landinu.  Gjaldið fyrir það árið á hvern einstakling yrði m.ö.o. ákvarðað þannig að í áætlaðan heildarkostnað heilbrigðisstofnunarinnar væri deilt með heildarfjölda þessa fólks.

Ef raunkostnaður reyndist svo undir áætluðum kostnaði,  mundi sá mismunur dreginn frá áætluðum kostnaði þar næsta árs, en rekstrarhalla aftur á móti bætt við þann kostnað þannig að framlög af fjárlögum mundu ekki þurfa að koma til.   Komugjöld, sem sjúklingar nú greiða mundu hins vegar vera lögð niður,  og þar eð kostnaðurinn, sem ársgjaldið stæði undir mundi hverfa af fjárlögum ættu beinir skattar að lækka sem því næmi þannig að heildargreiðslubyrðin á greiðendur ársgjaldsins ætti að haldast óbreytt eða jafnvel lækka .   Í framtíðinni ætti ársgjaldið að vera frádráttarbært til skatts enda um skyldugreiðslu að ræða.  Það væri hins vegar ekki skattur  því það væri greiðsla á þjónustu,  sem allir njóta góðs af beint eða óbeint.

Ríkisendurskoðandi mundi annast endurskoðun á fjármálum stofnunarinnar.Meðal helstu kosta við slíka heilbrigðisstofnun væri að þá mætti beita mun markvissari stjórnun í heilbrigðisþjónustunni,  og þá ekki síst í fjármálum hennar.  Stjórnendur mundu vita hvað tekjustreymið yrði, enda áætlað af þeim og á þeirra ábyrgð, og yrðu þeir þá jafnframt að halda stofnuninni innan ramma þess því um aukafjárveitingar yrði ekki að ræða.

Reynslan í öðrum löndum hefur sýnt að þjónustustigi og gæðum í heilbrigðisþjónustu fer yfirleitt hnignandi þegar  fjármögnun kemur af fjárlögum eins og hér á landi.  Stjórnendur kerfisins gera fjárhagsáætlun um þörfina, en Alþingi sker niður af þeirri áætlun við gerð  fjárlaga án faglegs mats.   Það vill því fara í óefni þegar endanlegri ábyrgð er þannig dreift, en slíkt er einfaldlega léleg stjórnun. Það eitt að sameina fleiri þætti heilbrigðisþjónustu í eina stofnun mundi bæta nýtingu kerfisins í heild og minka stjórnunarkostnað þó nokkuð.  Til dæmis virðist stjórnun/fjármögnun sjúkrahúsa og heimahjúkrunar ekki  nógu vel samræmd.  Það er nú  stefna sjúkrahússtjórna  að leggja meiri áherslu á að stytta legudaga á sjúkrahúsum til að draga úr kostnaði þeirra og treysta í stað þess meir á heimahjúkrun, sem ætti að vera þjóðhagslega séð hagkvæmt.

Heimahjúkrunin þarf hins vegar að bæta við  starfskröftum og þar af leiðandi fá aukið fé til að mæta þessum auknu þjónustukröfum.  Það liggur hins vegar ekki fyrir,  en stjórnun sjúkrahúsa og heimahjúkrunar virðist hafa verið of aðgreind til að meta mætti heildar fjárhagsleg áhrif þessarar stefnu.Þá  hefði sjálfstæð heilbrigðisstofnun meira svigrúm til að fela verktökum sum störf og til að sjálf gerast verktaki eða leggja í arðbæran rekstur.  Mætti þar nefna ráðgjafveitingar erlendis, aðgerðir á einstaklingum erlendis frá og fjármagnaðar þaðan, rekstur heilsuhælis,  t.d. við Bláa lónið opið útlendingum o.s.frv..  Slík starfssemi mundi veita vaxandi fjölda sérfræðinga meðal lækna,  hjúkrunar og endurhæfingarliðs atvinnu og eins mundi tekjuafgangurinn af þeim rekstri verka til lækkunar á ársgjaldinu, sem stæði undir kostnaði stofnunarinnar.

Margt fleira þarf að athuga í sambandi við þessa hugmynd en til þess er ekki rúm í þessari stuttu grein enda er hún hugsuð sem innlegg í umræður um lausn en ekki lausnin sjálf.  Hins vegar er ljóst að núverandi kerfi hefur runnið sitt skeið og grundvallarbreytinga er þörf,  ef heilbrigðisþjónustu hér á landi á ekki að hraka hvað þá að batna.

Gunnar Finnsson
( Höfundur er rekstrarhagfræðingur og
fv. varaframkvæmdastjóri hjá Alþjóðaflugmálastofnuninni.)